赞皇农民签约家庭医生 探索公共卫生服务新模式

　　我国基层医疗卫生体制改革已进入“深水区”。其中，旨在提高农村医疗水平的乡村医生签约服务试点工作已于今年启动，这项改革因覆盖人群较为广泛而备受关注。

　　作为国家卫生计生委确定的我省开展乡村医生签约服务两个试点县之一，石家庄赞皇县于7月16日起，创造性地开展了3+X家庭医生签约服务，拉开了我省尝试乡村医生签约服务的序幕。

　　3+X家庭医生签约服务是由乡镇卫生院的一名临床医生、一名公共卫生医生和一名护士组队驻村，与村医组建3+X模式的责任医生团队，在这支团队的指导下，村医与村民实行签约式服务，将村医提供的基本公共卫生服务和基本医疗服务以契约的形式固定下来。

　　截至11月12日，这项工作已推行120天。在此过程中，赞皇县农民的日常就医发生了哪些变化？还有哪些难题尚未破解？一纸合约能否真正调动起基层医疗卫生机构的活力？

　　　11月8日，记者走进赞皇县展开调查。
与11万农民签约，村医有了硬约束

　　11月8日，记者先后来到赞皇县三个乡镇，医护人员都说，3+X家庭医生签约服务试行以来，他们的工作状态发生了变化。

　　在南邢郭乡西王俄村卫生室，34岁的村医张赐福说：“手机再也不敢关了，没电了要赶紧充上。”

　　就在前一天凌晨2时许，正在熟睡的张医生被村民李瑞宾的一个电话吵醒了。

　　“小肚子疼得厉害……”电话里传来李大爷颤抖的声音。张医生一骨碌爬起来向村北的李大爷家赶去，路上联系了县医院的120。

　　很快，李大爷被送上了县医院的救护车。张医生告诉记者：“以前，知道我手机号码的村民并不多，乡亲们看病都习惯去卫生室找我，自打和乡亲们签了家庭医生的协议，随时都会有人打电话问诊。”

　　当地基层医护人员普遍反映：“新试行的3+X家庭医生签约服务使他们与乡亲们的距离拉近了不少，日常工作的压力也大了。”

　　今年六月，作为国家扶贫开发重点县，赞皇县被有关部门确定为我省首个乡村医生签约服务试点县。

　　“通过去外地‘取经’和反复研究，我们觉得，赞皇搞乡村医生签约服务要想办法将乡镇卫生院和村卫生室的力量捆绑起来，让卫生院的医生组建驻村小组，督促并指导村医与村民签约。”赞皇县卫生局副局长赵建文认为，这样可以使乡镇卫生院的医疗资源下移，弥补乡村医生力量的不足。“通过乡镇医生与村医的捆绑，可以让村卫生室成为乡镇卫生院的‘连锁店’。”赵建文说。

　　顺着这一思路，赞皇设计了3+X家庭医生签约服务，即由卫生院的一名临床医生、一名公共卫生医生和一名护士组队驻村，结合村里的所有村医，组建了3+X模式的责任医生团队，通过卫生院驻村指导，让村医和农村居民家庭实行签约式服务。

　　从7月16日起，签约活动在全县铺开了。

　　“先要告诉乡亲们什么叫3+X家庭医生签约服务。”赞皇镇卫生院院长刘更旭回忆说，“集中签约那几天，卫生院大多数的医生都派到村里宣传去了。”

　　“一开始，不少村民不理解，‘要我掏钱吗’、‘对我有什么好处’成为最常见的问题。”张赐福说，“宣传持续了一个星期之后，签约的人才越来越多。”

　　“和村民签约，我们计划一步一步来，先在小范围内试一试。”赵建文说，因此，赞皇县规定，在首批签约活动中，每位乡村医生签约的农民家庭户数控制在150户左右，服务人数在600人左右，其中必须涵盖老年人、残疾人、慢性病人、精神病人等重点人群。

　　不到半个月，所有村医的签约任务就都完成了。据该县卫生部门统计，3+X家庭医生签约服务试行120天来，该县已经建立了201支责任医生团队，遍布全县每一个村，已签约人口近11万，占赞皇县总人口的近40%。

　　在赞皇镇延康村，农民刘占平拿出了一份于7月24日签订的服务协议书。记者看到，协议书中清楚地记录着责任医生团队中四名医生的姓名和联系电话，责任医生团队的职责包括提供免费基本公共卫生服务、提供基本医疗服务、提供双方商定服务、规范转诊服务等几方面。

　　“乡亲们和我签约了，划分到我的‘责任田’里了，我的责任感强了，主动服务的意识也浓了。”与刘占平签约的村医樊立强深有体会地说。

　　在村医们看来，逐一签约的过程不仅是对乡亲们的健康状况进行了一次摸底调查，还将监督权交给了签约村民，就像有了一个硬约束。奖金追加200元，调动村医积极性

　　南邢郭乡卫生院全科医生张保锋是一支责任医生团队的队长，他负责指导五个村的签约服务。“这段时间下村巡诊的时间越来越多了。”张保锋说。

　　前几天，张保锋下村巡诊时遇到一名被乡亲们抬到村卫生室的昏迷老人，年轻的村医一时手足无措。“不能准确诊断，可能是脑出血症状，赶快转诊县医院吧！”张保锋果断地说。由于救助及时，昏迷老人目前已度过危险期。

　　记者看到，于6月5日出台的《赞皇县3+X家庭医生签约服务实施方案》中明确要求，卫生院医生下村对村医的指导要由原来的一月一次增加为至少一周一次。

　　张保锋告诉记者：“以前，下不下村其实没有人管，现在必须下村了，还要填写下村记录，这和工资都挂钩。”

　　赞皇县卫生局于10月1日下发的《3+X家庭医生签约服务工作考核标准》明确要求，对责任医生团队的考核要从组织领导、社会宣传、资料保存、上门服务、公共卫生服务、基本医疗服务、满意度测评等七大方面着手，其中公共卫生服务所占分值最高。

　　而对村医则将实行季度考核，由签约村民和上级部门分别打分，考核分数的高低将与村医的收入联系起来。

　　“基于村医目前工资水平比较低的现实，我们计划为村医追加一部分奖金，考核分数的多少决定着追加奖金的多少。”赵建文说。

　　据了解，计划追加的奖金主要有两个来源：一方面，以前，国家下拨的基本公共卫生经费中的40%用于村卫生室建设，该县计划将这部分经费提高至45%，增加金额约30万元；另一方面，还计划调整参合农民的综合预算，将原来设定的乡村医生诊疗人次提高20%。该县卫生部门估算，追加奖金后，村医的工资每月将提高约200元。

　　据了解，我国对村医一般采取“县聘乡用”的管理方式，工资主要来自于

　　国家下拨的基本公共卫生经费。目前，赞皇县拥有乡村医生202人，其月工资约1900元，实行3+X家庭医生签约服务之后，如果考核达标，其月工资将会提高至约2100元。

　　在赞皇县的制度设计中，3+X责任医生团队中三名乡镇卫生院医生的奖金也会因这项服务有所调整。

　　“将三名乡镇卫生院医生月度奖金与所包村村医的考核结果挂钩。如果村医考核不达标，他们的绩效工资也受影响。”赵建文认为，这在一定程度上会调动起乡镇卫生院医生下村服务的积极性。现实条件制约，诸多难题待解

　　记者调查发现，处于起步期的赞皇县3+X家庭医生签约服务还面临很多待解的难题。

　　南邢郭乡是赞皇县唯一的平原乡镇，拥有1200多村民的西王俄村是该镇人口较多的村，十年前从邯郸医专毕业的张赐福是该村唯一的村医。在3+X家庭医生签约服务启动之后，张赐福很快就完成了150户的签约任务。

　　“签约150户对于1200人的村并不难，难就难在签约之后，每天的工作量太大。”张赐福坦言，自己一个人要服务1200人，感到有些力不从心。

　　村医力量薄弱、人员配置不足是较为贫困的赞皇县面临的现实难题。目前，该县212个村中有超过30个还没有村医。“对于没有村医的村子，我们只能调拨乡镇卫生院的医生下村与农民签约。”赵建文说。

　　据了解，目前正在全国试点的乡村医生签约服务，除了让农民享受家庭医生式的专属医疗服务之外，还有一个重要的意义在于让农民享有自主选择与哪个村医签约的权利，对此，专家表示，乡村医生签约服务引入的竞争机制将会实现基层医疗资源更加科学地调配。

　　显然，对于尚未达到一村一村医的赞皇来说，竞争机制还远未发挥作用。

　　与此同时，在制度设计上已经较为完善的考核机制也受到一定程度的制约。

　　按照规定，记者采访那两天本应该是赞皇县对第三季度3+X家庭医生签约服务进行考核并发放考核奖金的时间。“考核分数都已经交上来了，我们正在加紧对一系列的评价指标进行核算。”该县卫生部门的相关负责人坦言，县卫生局人员紧缺，3+X家庭医生签约服务的试行无疑又增加了不少的工作量。

　　对此，石家庄市卫生局相关负责人认为，完善的3+X家庭医生签约服务要真正实现“下有竞争、上有考核”的良性运转，尚在摸索中。赞皇县3+X家庭医生签约服务如果能在这两方面进一步谋求创新，将会更加充分地调动起基层医护人员的积极性。
其实，赞皇县卫生部门也在思考，如果该服务模式在全县推开，怎样避免村民给村医打“人情分”，怎样提高村民的监督意识等。对此，赵建文说：“120天的摸索，我们只迈出了第一步。”